所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小

所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小

2019-09-04 03:54

(7) 低蛋白血症:袢利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用;纠正低血容量,静脉补充白蛋白联合使用利尿剂可改善利尿药的疗效和患者整体状况。

总而言之,高剂量利尿剂在减轻急性心衰患者充血方面优于低剂量组利尿剂,其产生的wrf并未带来长期不利影响。

前瞻双盲随机对照dose试验是目前评估利尿剂使用策略规模最大的试验之一。研究结果显示:①低剂量、高剂量组(其中低剂量相当于口服剂量、高剂量是低剂量的2.5倍)在主要终点事件,72小时内肌酐水平无明显差异;②高剂量组出现肾功能损害wrf(定义为肌酐水平超过0.3 mg/dl)的比例高于低剂量组;③值得注意的是,高剂量组发生不良事件并未因wrf比例高而增多,反而更少,这说明高剂量组出现的wrf并不会产生长期不利影响。

袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15%~25%(噻嗪类为5%~10%),并明显增加自由水的清除(噻嗪类倾向于减少自由水的清除)。另外在肌酐清除率(crcl)30~40ml/min时,噻嗪类利尿剂无效。因此,袢利尿剂是优选应用于多数急性心衰患者的利尿剂。

体液潴留是心力衰竭(心衰)患者的主要挑战,它导致心脏功能失代偿,是患者住院和重复住院的主要原因;同时体液潴留可能恶化预后;加剧心室重构和功能不全。美国全国急性失代偿性心衰注册研究(adhere)表明,10.5万例急性左心衰患者,89%患者呼吸困难、68%肺部有啰音、66%存在外周水肿。

(8)肾功能受损:更换袢利尿剂,托拉塞米有80%通过肝脏代谢,所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小,并且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用,此外也可选用布美他尼。小剂量多巴胺可增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量。

(5) 同时使用非甾体类消炎药,非甾体类消炎药加重利尿剂抵抗,比如阿司匹林,止痛药等,应注意避免使用。

(4) 利尿后钠潴留或“反跳”:改变利尿剂应用方式,静脉推注袢利尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。

(3)利尿反应减弱或消失:联合应用利尿剂,临床常用治疗方案是联合应用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪等),即使在合并明显肾功能不全的患者,噻嗪类药物也有增强袢利尿剂利尿效果的作用,其联合应用具有协同效应。

临床上急性心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选。2016年esc急慢性心衰诊断与治疗指南推荐,存在体液超负荷的症状或体征的急性心衰住院患者均可静脉应用袢利尿剂以改善症状,用药期间建议规律检测患者症状、尿量、肾功能和电解质(ⅰ,c);噻嗪类不作为一线利尿药,大多数时候用于治疗高血压或轻度水肿;而保钾利尿剂其利尿效果很弱,临床已很少使用;新型利尿剂,如托伐普坦作用与以往使用的利尿剂机理完全不同,排水不排钠,故又称为排水利尿剂。

来源:刘倩 心在线

但另外一项荟萃分析显示,与静脉推注相比,持续输注利尿剂可实现更大的尿排出量,更短的住院时间及更轻的肾功能损害。认为持续输注方式有利于利尿剂连续输送至肾小管、血液浓度均衡,减少利尿后反跳性钠潴留。维持稳定的利尿效应。

(6) 高盐饮食:髙盐饮食会加重利尿剂抵抗,建议限制钠摄入2~4 g/d。

2016年esc急慢性心衰诊断与治疗指南推荐利尿剂使用方法如下:新发急性心衰患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心衰患者,推荐静脉注射呋塞米(或等效药物),初始计量为20~40 mg;慢性利尿剂治疗的患者,初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当(ⅰ,b)。利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药,并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和维持时间(ⅰ,b)。顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂(ⅱb,c)。

另有研究表明,在严重心衰患者中应用大剂量呋塞米,比较单次静推或20%总剂量静推后给予8 h连续静脉给药的疗效和副作用,结果表明连续给药组利尿效果比单次静推组好,而且未发现有听力丧失的患者,而单次静推组发生5例听力丧失(5/20)。

众所周知,利尿剂在心衰治疗中的地位非常重要。利尿剂是治疗急性心衰的最常用药物,只要患者存在容量超负荷,不同类型心衰或都需要利尿剂治疗。在急性心衰治疗过程中需要掌握利尿剂的应用技巧和方法,如应用何种利尿剂?何时应用何种剂量?采用静脉还是口服?出现利尿剂抵抗时如何应用等等。在2018中国医师协会心血管内科医师年会及2018中国南方国际心血管病学术会议期间,四川省人民医院孔洪教授对上述问题进行了全面阐述。

在308名急性心衰患者参与的利尿剂优化治疗评估(dose)研究中,比较每12 h静脉推注呋塞米及维持静脉滴注48 h和比较采用低剂量(日常口服量)或高剂量(2.5倍的日常口服量)的2×2析因分析结果显示,两种注射方式对治疗一级终点(症状改善及血肌酐的改善)没有差异。

pivac n等报道了20例严重心衰患者比较以上两种方法的疗效,结果表明在难治性心衰患者中连续静脉给药比传统的间断静推呋塞米疗效好,尤其在高剂量、需较长疗程的患者中效果更好。